Hvordan psykisk helsevern ble kuppet av den biomedisinske forståelsesrammen
Denne teksten er en utvidet versjon av en Ytring først publisert hos psykologisk.no 04.05.25, Erik Rudi.
Til venstre: Ronald Reagan og Margaret Thatcher – Nyliberalismens politiske gudforeldre (Foto: Wikimedia Commons). Til høyre: Åpen boks med grønne piller, psykofarmaka (Foto: Unsplash)
.
Lidelse er et ord med flere betydninger. Den betydningen vi oftest bruker i forbindelse med psykisk uhelse er etter min mening upresis. Det Norske Akademis ordbok (NAOB) betegner lidelse som et substantiv, men som et avledet verbalsubstantiv til verbet «å lide». Det er substantivet lidelse som benyttes av helsemyndighetene. Jeg tar utgangspunkt i at det å lide er en handling, som oftest ikke selvvalgt.
Det å lide er å kjenne smerte, og er ikke ensbetydende med sykdom. Kristi lidelse og død var ikke forårsaket av sykdom, like lite som Unge Werther’s lidelser (Goethe, 1774) kan formuleres troverdig som et resultat av medfødte sårbarheter eller en ubalanse i hjernen. De aller fleste av oss lider i større eller mindre grad, over større og mindre belastninger i livet. Buddha proklamerte at livet er lidelse (i verbalsubstantiv form).
Så når lidelsene blir for store til å bære alene, når vi trenger hjelp til å navigere i følelser og tanker og relasjoner, når stress, krav og forventninger blir utålelig; hvorfor skal vi sykdomsforklare det? Hvorfor har vi laget en skarp skillelinje mellom psykisk velfungerende og diagnostiserbart psykisk syk med lovfestet rett til behandling? Denne skillelinjen er kunstig, vilkårlig, og først og fremst et byråkratisk behov for å holde kostnader til behandling på et kontrollerbart nivå.
Terskelen for å utløse retten til behandling er i ferd med å bli uforståelig høy, og gjør oss avhengige av en form for byråkratisk verdighetsvurdering der individets behov veies opp mot gjennomsnittlig forventet inntjening pr. enhet av økonomisk støtte. Helsehjelp er blitt en offentlig investering, og er ikke lenger en fellesskapsfinansiert ytelse til beste for befolkningen.
Vi lever i en tid der krisene kommer tettere, omfanget er bredere og truslene blir større og stadig mer eksistensielle av natur. Desinformasjon og politisk spinn florerer i mediene, tradisjonelle og sosiale. Ulikhetene øker. Vi opplever massive krav til tilpasning på absolutt alle områder av livet. Vi oppfordres til å vise mangfold, før omverden er klar til å vise toleranse. Kombinasjonen blir til individualisme under forutsetning av konformitet. Du kan være deg selv så mye du vil, så lenge du ikke beveger deg utenfor muren av usynlig normativitet.
Samtidig blir vi fortalt at hvis hverdagen oppleves som en overveldende belastning, så er det oss selv – individuelt – det er noe galt med. En kjemisk ubalanse eller et uttrykk for genetiske sårbarheter som ikke tåler høyt trykk. Ta en pille som demper de mest intense toppene av den gjenstridige følelsen av ubehag, eller motta hjelp til å tolerere arbeidslivets ubønnhørlige gleder. Hvis du ikke er produktiv, er det du som er belastningen.
Fra omkring 1980 har arven etter Reagan og Thatcher prentet inn i oss at vi alle er atomiserte, konkurrerende, økonomiske enheter som til sammen utgjør et blomstrende liberalt samfunn. De som er unge i dag er ikke kjent med annet enn en hyperkompetitiv, hyperindividualisert verden dominert av et jag etter sinnssvake idealer om status og suksess.
Det var ikke tilfeldig at diagnosemanualer, forskning på psykofarmaka og utvikling av standardiserte behandlingsmodeller vokste fram på samme tid som det nyliberalistiske verdensbildet. Den biomedisinske sykdomsmodellen var som skapt for den strukturelle nedbyggingen av velferdstjenestene.
Avgrensning av rettigheter ut fra «objektive» kriterier tilpasset helsemyndighetenes ønsker om kontroll og forutsigbarhet. En rettferdiggjøring av ansvarsplassering på individet i vitenskapelig språkdrakt, og en overdreven tro på at medisiner og behandling kunne reparere helsa vår og gjøre oss alle til høytfungerende homo economicus i nasjonalstatens tjeneste, til gunst for AS Norge. Samtidig krympes velferdsstaten. Sikkerhetsnettet blir mer upålitelig og grovmasket. All verdiskapning kanaliseres inn mot fast eiendom for de rikeste, og folk og samfunn tappes for økonomiske muligheter og spillerom.
Tankegangen fikk kanskje ikke samme fotfeste i norsk helsevesen og velferdspolitikk, eller på samme tid som den gjorde i mange andre land. Storbritannia og særlig USA fremstår i dag som skrekkeksempler på langt fremskreden, nyliberal privatisert destruksjon av helserettigheter.
Tro ikke at ikke vi også er på vei dit.
Gjentatte kutt i psykisk helsevern over en årrekke uavhengig av farge på regjeringen, og økt press på sykelønnsordningene våre, er sikre tegn på nyliberalismens fremvekst. Helseforetaksmodellen, der sykehusene skal driftes etter bedriftsøkonomiske prinsipper om inntjening og stykkprisfinansiering, er dårlig forkledt effektivisering og innsparing. I dag tjener vi penger på krig og vekter nasjonalbudsjettet opp mot humanisme samtidig med flere pågående etniske utrenskningsforsøk. Profitt før mennesker er den nakne sannheten om nyliberalismen.
.
Det er på tide å avlive mytene!
Om du kan skilte med diagnostisert psykisk sykdom, kan du muligens få utløst hjelp som fører deg tilbake i arbeidslivets produktive spor. Om du derimot ikke har autorisert dokumentasjon på at du lider, får du en kald skulder og beskjed om å skjerpe deg. Samtidig som du gjerne beskyldes for å jakte på en diagnose for å slippe å jobbe.
I motsetning til det effektivitetstrangen i systemet forteller oss, finnes det ikke noen entydig, medisinsk markør for noen psykiatrisk diagnose (Deacon, 2013). Diagnostikken vil alltid være en faglig skjønnsvurdering, en subjektiv konstruksjon fremstilt som objektiv sannhet. Diagnosen er et minste felles multiplum av statistiske beregninger av gjennomsnitt og avvik, der avvikene er tall og greske bokstaver og ikke opplevelsen av lidelse. Psykologer og psykiatere er ikke i besittelse av noen universell kunnskap om menneskelig bevissthet og fungering, og diagnosen er på ingen måte en presis beskrivelse av underliggende årsakssammenhenger.
Lidelse oppstår i samspill med ytre omstendigheter. Det er ikke nyttig å sykeliggjøre den og presentere en oppskrift på hvordan et representativt utvalg andre har håndtert den i sin kontekst uten å forstå hvor den kommer fra. Vi må søke å forstå den. Ikke i et utenfra-, ovenfra-, helse-som-fremtidig-potensielt-produktivitetsnivå-perspektiv. Ikke som en diagnostisk vurdering med såkalt objektive kriterier, men med empatisk innlevelse og en genuin interesse for å hjelpe til med å komme fram til noe meningsfullt for den som lider.
Hvis du er psykisk lidende (i verbalsubstantiv form) skal du ha hjelp, men vi er ikke nødt til å ramme inn hjelpetilbudet slik at du kan avfeies om det ikke er sannsynlig at du tilfredsstiller kriteriene for en oppkonstruert kategori av helseplager som vi tror vi kan behandle vekk. Før du kan få hjelp blir du i dag tvunget til å utvikle noen ekstra symptomer og kanskje bli litt suicidal i tillegg til den smerten du kjente fra før.
Vi har psykologer nok til å tilby bedre hjelp, i form av samtaler om aktuell problemopplevelse uten å måtte gjennomgå tre måneders utredning for å utelukke eller avdekke en mulig opphopning av symptomatiske plager du ikke visste eksisterte. Men da må vi organisere det slik at psykologer og annet kompetent personell har rammer for reell brukermedvirkning. Psykologer skal ha innsikt i hva som utgjør en empatisk samtale og skal kunne identifisere hvilke psykologiske mekanismer som kan jobbes med uten å måtte pakke det inn i et tidsavgrenset behandlingsforløp proppfullt av akronymer.
Psykologisk forskning har gitt oss uvurderlig kunnskap. Psykologer flest gjør en strålende jobb og bidrar til å løfte folk ut av psykisk lidelse (også i verbalsubstantiv form) hver eneste dag. Et sterkt offentlig helsetilbud er hjørnesteinen i et fungerende velferdssamfunn. Det vi må endre er rammeverket, grunnforståelsen og holdningen som psykiatrien og biomedisinen legger opp til. Fordi det er langt fra så virksomt som det vi blir fortalt, har skadevirkninger som ikke blir kjent, og undergraver tilliten til eksisterende kunnskap, til utvikling av ny kunnskap, og til velferdsstaten i seg selv.
I dagens ordning har ikke enkeltmennesket definisjonsmakt over sin egen psykiske tilstand. Psykologiserende, bastante og ensidige evalueringer, og overvurdering av egen dømmekraft og objektivitet blant helsepersonell utgjør et alvorlig problem i psykisk helsevern vi ikke kjenner omfanget av. Enda alvorligere blir det uansett når andre instanser innretter sin virksomhet etter andre- og tredjehånds informasjon om psykisk helse, som Nav, Politiet, Domstolene, Barnevernet, Helsetilsynet, forsikringsselskaper, og ikke minst Stortinget.
Organiseringen av hjelpetilbudet legger til rette for, mer enn det forhindrer maktmisbruk, og lover om helsepersonell og pasientrettigheter beskytter hegemoniet mer enn det beskytter tjenestemottakerne. Når tilsynsmyndighetenes kvalitetskontroll har samme premisser som tjenesten det føres tilsyn med, ligger alt til rette for at autorisert helsepersonells subjektive bedømmelser av enkeltmennesker glir over i det autoritære. Statens Helsetilsyn og Statsforvaltningen mottar og leser diagnoser, men evaluerer ikke de svake begrunnelsene som ofte ligger bak. Jeg velger heller å spørre de som har forsøkt å kreve rettighetene sine oppfylt ved domstolsbehandling, før jeg spør advokater eller helsepersonell.
Et humanistisk, menneskerettsorientert perspektiv på helse krever flerfaglig samarbeid og koordinert innsats. Vi trenger andre, logiske og epistemisk gyldige holdepunkter for balansen mellom individuelle behov og ressurstildeling. Vi må ha toleranse for mangfold og for usikkerhet. Og vi må ha mer tillit til at mennesker selv vet best hva som fungerer for dem, og tilføre, ikke påføre, kunnskap der det er behov.
(Se også «Psykologisk velvære er en menneskerett, ikke en helseutfordring», Mad in Norway)
Vi kan skape et samfunn der psykologisk velvære sikres gjennom mer intuitive, empatiske og effektive fremgangsmåter. Det første vi må gjøre er å kvitte oss med forestillingen om at det er nyttig, på noe som helst vis, å sortere mennesker i kategorier basert på uttrykk for stressresponsmekanismene deres (Rudi, 2024).
Vi må dekonstruere det nyliberale konseptet psykopatologi, psykisk lidelse i substantivform, og heller kjempe for menneskerettighetene våre med det vi har av kunnskap om psykologi, filosofi, medisin, etikk, sosiologi, juss, historie, pedagogikk, antropologi, samfunnsøkonomi (i kontrast til bedriftsøkonomi), statsvitenskap, medievitenskap, teologi, kunst, litteratur, musikk og alt annet vi måtte trenge for å tilrettelegge for gode liv.
.
Ordbruk
Hvilke ord vi bruker for å beskrive menneskelig lidelse har stor betydning for hvordan vi forstår den og avhjelper den. Substantivet lidelse, som en gjenstand i sinnet, må nødvendigvis behandles annerledes enn verbalsubstantivet lidelse, det å lide, der beskrivelsene og forståelsesrammen det plasseres inn i får en helt annen betydning.
Jeg har gitt frivillig avkall på autorisasjonen som psykolog og helsepersonell, fordi jeg ikke ville være med på at et upålitelig verktøy som psykiatrisk diagnostikk skal være omdreiningspunkt for hva som defineres som forsvarlig behandling. Jeg aksepterer heller ikke premisset om at lindrende samtaler, med formål om å forstå hvor belastningsopplevelsen kommer fra og søke løsninger i fellesskap med den som opplever belastningen, skal måtte defineres som behandling i et helseperspektiv. Det er dialog. Det er relasjon og prosess. Det er en filosofisk drøfting av perspektiver. Kanskje er det opplæring i noen tilfeller, tilførsel av kunnskap som kunne og kanskje burde vært allmennlærdom. Det kan være medmenneskelighet i kunstform, Kierkegaardsk hjælpekunst. Det er ordbruk, men det er ikke terapi.
(Se også «Ikke kall meg terapeut», Mad in Norway)
«At man, når det i sannhet skal lykkes en å føre et menneske til et bestemt sted, først og fremst må passe på å finne ham der hvor han er og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst… For i sannhet å kunne hjelpe en annen, må jeg forstå mer enn ham – men dog vel først og fremst forstå det han forstår».
- Søren Kierkegaard
Jeg har selv bidratt til å underbygge en forestilling om at psykisk sykdom er et reelt substantivt fenomen, gjennom å svare ut urealistiske forventninger fra helsemyndigheter og velferdssystemet i en årrekke. Der er det diagnosen som etterspørres, ikke en begrunnelse for hjelpebehovet. Jeg erkjenner nå at psykologifaget, som jeg har lært og brukt, har store svakheter og har blitt misbrukt grovt til å kategorisere og stigmatisere store deler av befolkningen. I kontrolløyemed, ikke som grunnlag for å yte treffsikker bistand. Til beste for helsebudsjettet, ikke for den enkelte. Jeg ser på den biomedisinske sykdomsmodellen for psykisk lidelse (den rent substantive formen) som en feiltolkning, en klinisk appropriasjon, som en nyliberal myte jeg ønsker å avlive.
Jeg skal ikke være en alternativbehandler eller en alternativ psykolog. Jeg ønsker å være et alternativ til den tradisjonelle psykologen. Jeg har ikke lov til å bruke tittelen, og kan ikke markedsføre tilbudet mitt som helsehjelp. Det er jeg heller ikke interessert i lenger, men ingen kan ta fra meg utdannelsen, erfaringen eller refleksjonene jeg har gjort meg på veien til dit jeg er i dag. Jeg er tro mot den vitenskapelige forståelsen jeg har tilegnet meg. Det jeg driver med er dialog i et psykologisk-filosofisk perspektiv, og mener det gir psykologien større verdi enn slik den står alene eller sammen med medisinfaget i dagens rammeverk. Jeg er en ordbruker som håper at flere etter hvert vil være med på et meningsfullt paradigmeskifte i psykisk helsevern, bort fra den nyliberale kategoriseringstrangen.
Enn så lenge tilbyr jeg ett av flere mulige alternativ til psykolog i Trondheim og på nett.
.
Erik Rudi – Ordbruker og cand.psychol
.
.
Referanser:
Deacon, B. (2013). The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical psychology review 33, 846-861.
Goethe, JWv. Die Leiden des Jungen Werthers (1774). Den unge Werthers lidelser. Cappelens forlag (1973)
Kierkegaard S. Synspunktet for min Forfatter-Virksomhed. In: Kierkegaard S. Samlede værker. Bd. 18. København: Gyldendal, 1994.
Rudi, E. (2024). Towards a paradigm shift: Dismantling the concept of psychopathology. In A. Cantú, E. Maisel, & C. Ruby (Eds.), Institutionalized Madness: The Interplay of Psychiatry and Society’s Institutions (pp. 434–454). Ethics Press.