Psykisk helsevern på falske premisser
Dette er en utvidelse og poengtering av kronikken «Er psykiske helseplager egentlig sykdom» publisert i Midt-Norsk Debatt (Adresseavisen) 26.04.23. Jeg ønsker med dette å utdype noen av hovedpoengene, utover det som får plass i et debattinnlegg i redaksjonen til en regionsavis. Deler av teksten er den samme.
Diagnostikken har fått en altfor dominerende plass i tenkningen om psykisk helse. Det er hverken mangel på kunnskap eller fagpersoner som utgjør det største hinderet for et effektivt psykisk helsevern. Vi trenger andre perspektiver enn at psykiske plager er sykdom som skal behandles.
Psykiske helseplager som depresjon, angst, tvang, traumer, tankekjør, tunge følelser, utbrenthet, lav
selvfølelse, stress, rusbruk m.m. er ikke ensbetydende med sykdom. Oftere vil det være snakk om mestringsmekanismer eller reaksjoner som utvikler seg i forbindelse med belastninger, og en respons på det som foregår i omgivelsene heller enn en indre (psykogen) tilstand. Det er slett ikke sikkert at en biomedisinsk sykdomsmodell med utredning, diagnostikk og standardisert behandling er det riktigste tiltaket for å avhjelpe. Vi har lang tradisjon for å betrakte all psykisk uhelse som nettopp sykdom, og å behandle dette individuelt i formaliserte helsetjenester. Det er imidlertid svært mye som tyder på at helt andre måter å tenke på ville gitt bedre resultater. Jeg har på ingen måte noe fasitsvar for hvordan et samfunn bedre tilrettelagt for psykisk folkehelse burde se ut, men jeg har gjennom to tiår under den gjeldende helsemodellen gjort meg noen erfaringer som tilsier at endring er både nødvendig og mulig.
Diagnostikk i somatikken er vesensforskjellig fra diagnostikk i psykisk helsevern.
Photo by Mufid Majnun on Unsplash
Diagnostikken, utviklet for å sikre riktig behandling, er kanskje det største og viktigste, helsefaglige prinsippet psykologien har adoptert fra somatikk, medisin og psykiatri. Men hvor gyldig og virksomt er dette prinsippet innenfor et komplekst felt som generell psykisk helse? Siden nittitallet har vi i Norge, etter oppskrift fra den amerikanske psykologforeningen (APA), lagt stor vekt på empirisk validerte behandlingsmetoder. Det vil si behandling med påvist effekt i høykontrollerte studier for gitte diagnosegrupper.
Det er et åpenbart problem i seg selv at flesteparten av de psykiatriske diagnosene kun er systematiserte sammenstillinger av symptomer som ofte opptrer sammen, og ikke er årsaksforklarende. Det at diagnosene stadig revideres i nyere versjoner av manualene sier sitt.
Det gir mening å få gjort en grundig undersøkelse for å få påvist somatisk sykdom som f.eks. diabetes. Her har vi å gjøre med objektivt påviselige mekanismer i kroppen, og diagnosen gir sikker informasjon om hva som er nødvendig for å avhjelpe: vi tilfører kroppen det stoffet som kroppen ikke selv produserer ved sykdommen diabetes – insulin.
Når det gjelder psykiske plager, la oss ta for oss generalisert angst som et eksempel, er ikke de underliggende mekanismene like ensartede. Generalisert angstlidelse er en generell og vedvarende, sterk fryktfølelse som ikke er begrenset til eller hovedsakelig opptrer i bestemte situasjoner, men er «frittflytende» og kan oppstå og forstyrre fungeringen på mange forskjellige arenaer (fra diagnosemanualen ICD-10). Det kan være traumatiske eller nær-traumatiske erfaringer som ligger bak, det kan være mangelfull støtte og opplæring i å møte ubehag eller forstå egne reaksjoner, det kan være tankeprosesser som har blitt forstyrret og låst i et uhensiktsmessig mønster, det kan være feiltolkninger av ulike forhold i omgivelsene, det kan være generelt svekket selvfølelse, det kan være skam eller frykt for å oppleve skamfulle hendelser. Eller det kan være noe helt annet.
Hvilket «stoff» vi skal tilføre avhenger av helt andre ting enn det diagnosen kan uttrykke. Noen av «virkestoffene» i psykoterapi kan virke generelt på deler av tilstandsbildet, men ingen psykoterapeutisk metode kan hevde å være i nærheten av noe universelt svar på hva vi bør gjøre med psykisk lidelse.
Det kan kort sagt være et utall forskjellige kognitive og emosjonelle mekanismer som ligger bak psykiske vansker i alle former og alvorlighetsgrader, som en diagnose i seg selv ikke forteller noen verdens ting om og som vi ikke kommer fram til ved å telle symptomer og se dem i sammenheng med statistikk. Likevel har helsemyndighetene, i Norge og i andre land, kommet fram til at kognitiv atferdsterapi er et klart førstevalg for behandling av denne sammenstillingen av symptomer, fordi det er den behandlingsformen som har (marginalt) høyere suksessrate i kontrollerte studier. Hvilke andre områder de underliggende mekanismene også kan ha betydning for er visstnok uinteressant i behandlingsøyemed. Så lenge vi får redusert symptomene eller intensiteten i symptomene for generalisert angstlidelse, over et visst behandlingstidsrom, er behandlingen pr. definisjon vellykket. I mellomtiden er psykologen i prinsippet redusert til en utfører og formidler av standardiserte sjekklister og talepunkter fra byråkrater og tallknusere i Helsedirektoratet. En utfører med lang utdannelse og autorisasjon, vel å merke. Og ja, det er ikke tvil om at kostnadseffektivitet er en av de viktigste faktorene i utarbeidelsen av retningslinjene.
Dessuten har behandlingsstudiene såpass strenge eksklusjonskriterier at de færreste av pasientene i spesialisthelsetjenesten ville kunne deltatt i dem. Og slik må det være for å komme fram til statistisk signifikant belegg for at akkurat denne behandlingen har effekt for akkurat denne sammenstillingen av symptomer. Det betyr i praksis at om du har andre plager eller belastninger, eller har andre forutsetninger i livet, i tillegg til den gitte diagnosen, er det godt mulig at behandlingsformen valgt ut fra diagnostikken ikke fungerer optimalt for deg. Når det er sagt fungerer «beste tilgjengelige» behandlingsform ytterst sjelden for mer enn 70% av pasientene med en gitt diagnose uansett, også innenfor de kontrollerte studiene.
De konkurrerende behandlingsformene har ofte fundamentalt forskjellige perspektiver på hvordan den menneskelige psyken er bygd opp. Den psykodynamiske tilnærmingen (opprinnelig fra Freud) baseres på ubevisste drifter, hvordan vi har innarbeidet og uttrykt disse, og hvordan vi bringer det fram i bevisst tenkning. Atferdstilnærmingen (Skinner) bygger på idéen om at vi lærer både fysisk og mental oppførsel, og at vi kan endre på måten vi forholder oss til spesifikke utfordringer gjennom bedre innlæring. Den humanistiske tilnærmingen (Rogers) vektlegger individuell variasjon og søker å akseptere eller finne best mulig måte å leve på i tråd med de egenskapene vi har. Den kognitive tilnærmingen (Beck) bygger på rasjonalitet og informasjonsprosessering, og avdekker hvordan vi bruker tankene våre på hensiktsmessig eller uhensiktsmessig vis. Den biologiske eller nevrovitenskapelige tilnærmingen (generell grunnforskning) undersøker blant annet hvilke fysiologiske prosesser, inkludert genetikk og personlighet, som påvirker atferd og følelser, og gir oss en forståelse av hva som kan være nyttig å gjøre tilpasninger til.
Utover dette finnes det også en innholdsrik diaspora av undervarianter, som metakognitiv terapi, dialektisk atferdsterapi, narrativ eksponeringsterapi, emosjonsfokusert terapi, intensiv korttids dynamisk psykoterapi, EMDR, traumefokusert kognitiv atferdsterapi, mentaliseringsterapi, tankefeltterapi, ACT, Bergensmodellen for eksponering… Listen fortsetter i det uendelige, og samtlige har empirisk belegg for å påstå at de fungerer bedre enn andre ovenfor visse diagnoser eller diagnosegrupper, i visse studier, med visse betingelser.
Det er liten tvil om at alle disse tilnærmingene har kommet fram til klinisk nyttige elementer. Det er også en høy grad av overlapp mellom dem, og kun språklige og begrepsmessige forskjeller når det gjelder enkelte viktige behandlingsprinsipper. Likevel har de store forskjeller i grunnforståelse i det å finne beste behandling for det som ofte altså er upresise, diagnostiske beskrivelser av et problem. De fleste norske psykologer har opplæring i og erfaring med flere av disse variantene, og bruker en eklektisk (pragmatisk) tilnærming der man henter inn og tar i bruk det som ut fra behandlerens kjennskap til pasientenes behov fremstår som det mest nyttige. Merk at denne kunnskapen om spesifikke, individuelle behov og preferanser ikke nødvendigvis kommer fram gjennom en utredning der målet er å komme fram til en diagnose. Muligheten til å være pragmatisk og virkelig ta pasienten på alvor begrenses i et system der det er et hovedformål å dokumentere at offentlig godkjent helsehjelp er korrekt administrert.
Mange psykologer utvikler også en preferanse for én tilnærming fremfor de andre, uten at den kan sies å være målbart bedre enn andre, gitt at pasienten faktisk har sine individuelle behov og egenskaper. Terapeuter fungerer ofte også bedre med en forståelsesramme de kjenner godt. Men psykoterapi er inter-subjektivt, gjennom at behandler også har sine individuelle egenskaper, og kan være mer eller mindre god i møtet med den enkelte. Vi kan aldri kreve at behandlere i psykisk helsevern skal fungere som roboter eller en form for kunstig intelligens, selv om det kan se ut som at det er akkurat det helsemyndighetene prøver å oppnå, uavhengig av regjeringsplattform.
Terapeutisk allianse, relasjonen mellom behandler og pasient, det at pasienten opplever seg sett, hørt og forstått og møter en kunnskapsrik tilnærming til vanskene sine, i en dialog, er det som har vist seg å være den viktigste faktoren for å predikere utfall av behandling. Dette er samtidig en vag, kvalitativ og vanskelig målbar størrelse, som ikke passer inn i tellekantsystemene våre. Det burde ikke være grunn til å gjemme den fullstendig bort, men det er det som skjer når vi etterspør tall og ikke begrunnelser. Vi har et altfor probabilistisk, algoritmisk syn på hva som er virksomt for å avhjelpe psykisk uhelse. Vi leter etter tall og empiri, ikke etter forståelse. Det gir oss et upresist og urettferdig behandlingssystem, med overdrevent fokus på de helsefaglig minst effektive elementene.
Connection. En hjelpende hånd. Møtet mellom to like menneskelige og like verdifulle individer.
Photo by Toa Heftiba on Unsplash
Psykoterapiforskningen og psykologifaget har gitt oss uvurderlig innsikt i hvordan det er sunt og hensiktsmessig for oss mennesker å fortolke våre egne tanker, følelser og kroppslige reaksjoner. Men denne kunnskapen anvendes altså i en sykdomsmodell, designet for å forhindre og helbrede skade. Resultatet er at symptomtelling, kategorisering frisk/syk, terskelverdier for hva som er akseptable og uakseptable nivåer av lidelse, kost/nytte-vurderinger og et evig voksende byråkrati som skal sikre «rettferdig» forvaltning av velferdstjenestene, tar all oppmerksomheten langt vekk fra det opprinnelige målet: å kunne ivareta sin egen psykiske tilstand på en god måte.
Det som fremstår som tydelig, er imidlertid at sekkebetegnelsene «psykolog» og «biopsykososialt perspektiv» er fremstilt som overdrevent ensartede og med ubegrunnet høye forventninger om positiv effekt. Variansen som er tilstede er altfor stor til å gi mening som en standardisert metode, omtrent som en paraply full av hull. Og nei, det er ikke bedre og mer strømlinjeformet forskning og utdanning som skal til for å endre det. Vi trenger et annet perspektiv enn at psykiske plager er sykdom som skal behandles.
Kunnskapen jeg har overgår på ingen måte det de fleste andre psykologer besitter, men jeg hevder å anvende den klokere enn det helsebyråkratiet legger tilrette for. Blant annet derfor har jeg også gitt frivillig avkall på autorisasjonen som psykolog og helsepersonell, og praktiserer pr. i dag som rådgiver/filosof/coach med profesjonsutdanning i psykologi. Det vi kaller behandling mot psykiske helseplager, er i prinsippet ikke annet enn formidling og tilførsel av kunnskap som autoriserte psykologer ikke kan kreve enerett på. Å skape motivasjon for gjennomføring av kunnskapsdrevne, men krevende og tildels ubehagelige endringer er ikke behandling, det er medmenneskelighet, forståelse og en ufravikelig støtte over det tidsrommet som er nødvendig.
Ja, psykologer er den faggruppen som har mest oversikt over hva som virker. Men hvis kunnskapen tilsier at det som virker best hverken er metode, teknikk, medisin eller inngrep, men derimot det å møte en hjelpesøkende person med empatisk forståelse og et genuint, omsorgsbasert og kunnskapsrikt ønske om å bidra konstruktivt, skal vi da forbeholde hjelpen til de som etter byråkratiske og budsjettbalanserte evalueringer kan betegnes som syke? Skal hjelpen som ytes være standardisert og formalisert til å være mest mulig nærliggende det som statistisk sett hjelper omtrent 70% av de med tilsvarende symptomsammenstilling, eller bør rommet for individuell tilpasning være større? Må symptomer ses på som noe vi skal fjerne eller redusere for enhver pris, eller kan det være nyttig å se på hva de forteller om det som har størst betydning for den enkelte?
Jeg har ingen dokumentasjon på eller garanti for at mitt perspektiv er bedre, men vektleggingen av å forstå individuelle historier og behov ser absolutt ut til å ha bedre effekt for mine klienter (tidligere «pasienter») enn jeg noen gang oppnådde innenfor rammene av formelle helsetjenester.
Det er hverken mangel på kunnskap eller fagpersoner som utgjør det største hinderet for et effektivt psykisk helsevern. Det er sykdoms- og behandlingsfilosofien og et velferdssystem som er innrettet mot størst mulig målbar, bedriftsøkonomisk lønnsomhet, som ikke treffer menneskenes behov. Vi har anledning til å tilgjengeliggjøre kunnskapsbasert hjelp uten å definere folk som syke eller ikke syke. Psykisk helsevern slik det er organisert i dag er basert på falske premisser.
Få Tankeverksteds gratis nyhetsbrev direkte til din innboks
Følg oss på sosiale medier: