Ikke min profesjon

Kan verdens beste helsevesen være bekjent med at helsetilbud nedprioriteres til fordel for økonomisk

innsparing? Kanskje, hvis det er snakk om velbegrunnede, ekstraordinære tiltak i et og annet statsbudsjett. Ikke hvis det er gjennomgående over tiår, med marginale justeringer mellom skiftende regjeringsplattformer.

Det finnes etter hvert så mange og så store svakheter i dagens helsevesen, at jeg ikke lenger vil eller kan være en del av det. Særlig innenfor mitt eget fordypningsfelt psykisk helsevern, har en feilslått tankegang lagt seg som et røykteppe foran øynene på de som har ansvar for kvalitet i tjenestene: mennesker behandles som objekter, eller tall på en budsjettpost. Det vi kaller behandling er ofte ikke mer enn (formodentlig) trygg oppbevaring og observasjon under mer eller mindre objektive øyne. Diagnosekriterier telles og pakkeforløp iverksettes uten vurdering av individuelle forutsetninger og behov.

Dette er ikke enhetslederes og mellomlederes verk, heller ikke kommunestyrer, kommunaldirektører eller administrativt orienterte sykehusledere. Selv ikke sittende helseminister kan alene lastes for en utvikling som går flere tiår tilbake. Denne tankegangen kommer først og fremst fra statlige føringer på ytelsen av helsetjenester, akkumulert gjennom mer enn 20 år med Helseforetaksmodellen og en effektiviseringsideologi der helse evalueres som et økonomisk objekt. Derfor er det smertefullt å se en sosialdemokratisk regjering gjøre et så ettertrykkelig knefall for markedskreftene på den måten sykehustalen (17.01.23) til Kjerkol signaliserer.

Jeg har fått nok! Jeg velger nå å stille meg utenfor, som en politisk og vitenskapsteoretisk protest mot en langvarig, gjennomgripende og dysfunksjonell helsepolitikk. Jeg sier fra meg autorisasjonen som psykolog og helsepersonell fra 01.03.23.

Psykoterapi passer ikke lenger inn under definisjonen «behandling»? Kanskje har det aldri gjort det?

Foto: Mark Williams (Unsplash)

Jeg regner meg selv som ideologisk sosialdemokrat. Jeg har en lang, akademisk, helsefaglig utdannelse, med fullførte videreutdanningsløp og er fortsatt opptatt av å lære mer. Jeg er i høyeste grad for et sterkt, offentlig helsevesen, og betaler skatt med glede for at jeg og andre, da særlig de som har det verre enn megskal kunne få hjelp i faser av livet der det ikke er tilstrekkelig med den støtten og kunnskapen som er tilgjengelig i de sosiale nettverkene rundt oss. Jeg har selv jobbet i offentlige helse- og omsorgstjenester, som autorisert psykolog, i 12 år. Jeg har gjennom mine ansettelsesforhold sett primærhelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste og omsorgstilbud i institusjon fra innsiden.

Det var nok til å gjøre meg desillusjonert til en slik grad at jeg søkte å yte bedre tjenester utenfor systemet, ved å starte en privat, klinisk praksis. Det har jeg nå gjort i over 7 år. Jeg har hjulpet flere, mer effektivt, og med større engasjement, enn det som var mulig for meg i offentlig tjeneste. Her har jeg sett store deler av velferdsstaten i praktisk drift, utenfra, mens jeg har forsøkt etter beste evne og hjelpe mennesker å navigere i og argumentere ovenfor et velferdsbyråkrati som er bygd på utilitaristisk økonomiske effektiviseringstiltak, og mistillit ovenfor dem det er lovpålagt å skulle hjelpe. Mistilliten strekker seg også langt forbi den autoriteten man trodde man skulle ha som helsepersonell, dersom den helsefaglige argumentasjonen står i et motsetningsforhold til andre, formaliserte hensyn.

Helsesektoren utgjør sammen med NAV den største delen av velferds-Norge, og må kunne sies å være både driver og målestokk for hvordan befolkningens generelle velferd fungerer og ivaretas. Derfor er det spesielt enerverende når en selverklært sosialdemokrat inntar helseministerens talerstol foran helseforetakene og primært tar til orde for kutt i statens bevilgninger til helse, begrunnet med økte kostnader og et mulig uforløst (les: fortsatt ikke skviset ut av helsepersonellets ytterste kapasitetsgrense) effektiviseringspotensiale i anvendelsen av helsefaglig kompetanse. Dette er økonomiske, og ikke helsefaglige argumenter, og representerer kun en videreføring av feilslått politikk.

I boken Comparative Welfare State Politics, 2014, beskriver statsviterne og forskerne Kersbergen og Vis en slik politisk glidning som en villet unnlatelse, der samtidens utfordringer ikke vurderes ut fra nødvendige faglige perspektiver, og befolkningens reelle behov undertrykkes til fordel for mål om kortsiktig økonomisk og/eller politisk fortjeneste.

Jeg har sett resultatene av en slik utvikling gjennom hele mitt yrkesliv, og nå har jeg fått nok! Som privatpraktiserende i enkeltpersonforetak hjelper det lite å streike, og som enkeltperson har ikke min stemme nødvendigvis noen gjennomslagskraft.

Derfor, og på tross av dette, velger jeg nå å gi frivillig avkall på autorisasjonen min som psykolog og helsepersonell.

Jeg anser dette som det sterkeste signalet jeg kan gi, som en enkeltpersons politiske protest mot et velferdssystem som skaper og vedlikeholder ulikheter istedenfor å utjevne dem. Jeg ønsker ikke å assosieres med en offentlighet som ikke ivaretar behovene. Da vil jeg heller dekke de behovene jeg kan, fra en posisjon utenfor disse rammene. Jeg misliker sterkt privatiseringen og todelingen av helsevesenet, men misliker enda sterkere den offentlige tilnærmingen til driften. Jeg finner slett ikke mange sosialdemokratiske tanker igjen i styringsprinsippene i det offentlige.

Før jeg går videre med konkrete utdypinger og begrunnelser, presenterer jeg her en stikkordsmessig, ikke uttømmende punktliste med svakheter i helsevesenet som ligger til grunn for min beslutning:

- Helseforetaksmodell, sykehusene som bedrifter, bedriftsøkonomisk lønnsomhet som motiv

- New Public Management, effektiviseringsideologi, produksjon av tjenester som mål

- Retten til helsehjelp, ikke en helsefaglig vurdering, men et politisk styrt kapasitetshensyn

- Uhensiktsmessig avgrensning mellom helsehjelp og omsorgshjelp (Barnevern)

- Stadige kutt i og nedleggelser av behandlingsinstanser og -tilbud, begrunnet i kapasitetshensyn

- Sentralisering av helsetilbud, redusert tilgjengelighet

- Fjerning av retten til fritt sykehusvalg, uhensiktsmessig virkemiddel for å fremstå politisk styringsdyktig, spisskompetanse finnes, men kan ikke benyttes om du bor på feil sted

- Beslutningsforum for nye metoder, med åpenbar vektlegging av kostnad fremfor nytte

- Formaliteter er viktigere enn realiteter, hvem som sier hva er viktigere enn hva som blir sagt

- Diagnoser viktigere enn individet, byråkratisk definisjonsmakt (Stange-hjelpen)

- Politisk definisjon av hva som er god helsehjelp (inndragning av autorisasjonen til Esben Esther Benestad Pirelli) Partiboka er tilbake?

- Rusomsorgen, nær kobling til straffesporet (NNPF) og sterk påvirkning fra påtalemyndigheten

- Helsepersonells rolle i trygderettslig saksbehandling uavklart (NAV, Arbeidslinja, sykemelding, spesialisterklæring, overprøving)

- Åpenbare helse- og omsorgsbehov som ignoreres over tid (NRK Brennpunkt – Omsorg bak lukkede dører)

- Brukermedvirkning, mindre prioritert jo større behovet er

- Ikke fungerende tilsynsmyndigheter, ivaretar definisjonsmakten til helsepersonell og overstyrer pasienter

- Helsepersonells definisjonsmakt generelt, leger tar aldri feil (så lenge partiboka er i orden)

- Proteksjonisme, norsk helsevesen er a priori definert som best i verden, uavhengig av begrunnede kvalitetsvurderinger, utenlands-studenter undervurdert og stigmatisert (Unilabs, ELTE)

- Helsepersonell som sakkyndige i rettsapparatet, med begrenset mulighet for kontradiksjon, kvalitetskontroll og ettersyn, ikke fungerende kvalitetskontroll (BSK)

- Biomedisinsk behandlingsmodell, ikke nødvendigvis gyldig for anvendelse innen et biopsykososialt arbeidsfelt

- Etisk problematisk vektlegging av psykososial ramme på biomedisinsk behandling (ME/CFS, Ligthning Process, Regional og nasjonal forskningsetisk komité for medisin og helsefag)

- Pakkeforløp i psykisk helsevern, med økt fokus på diagnostikk og redusert fokus på individuelle behov og forutsetninger

- Svakheter ved diagnostisk klassifisering i psykiatri er underkommunisert

- Rovdrift på ansatte

Eksempler angitt i parentes er nettopp eksempler. Det finnes langt flere enn jeg kan oppgi og gå gjennom her.

Fallende kurve - I tråd med kvaliteten i helsevesenet faller også motivasjonen for å være en del av det

Bilde: Unsplash

Utilitarismen i helsevesenet

Grunntanken i utilitarisme er «størst mulig utbytte for flest mulig». Empirisk validert kategorisering gir oss svar på hvem som skal ha hvilke tilbud, ut fra beste tilgjengelige evidens for hva som er best til hvem. Målinger i flere ledd gir oss en «optimal» fordelingsnøkkel. Problemet er at kategorisering nødvendigvis også plasserer mange utenforeksisterende kategorier. Hva skjer med dem som tilfredsstiller kriteriene for å tilhøre flere? Hva med de som ikke tilfredsstiller kriterier for noen, men nesten gjør det i mange kategorier? Like viktig som å plassere behov i riktig kategori, blir det å unngå å plassere noen i feil. Og hva er verktøyet for å finne ut av det? Jo, det er kategoriene i seg selv, ikke helsebehovene. Systemet trenger kategorier for selvopprettholdelse, men for folks helse gir de stadig mindre kvalitet for pengene.

En viss grad (hvilken er uvisst) av utilitarisme er nødvendig i et gedigent apparat som offentlig helsevesen er, men utilitarismen i seg selv er ikke tilstrekkelig for å skape god kvalitet. Ekstremvarianten vi har sett utvikle seg i norsk velferd, skaper rigide og ofte selvmotsigende rammer med unødvendig store innskrenkninger i skjønnsutøvelse.

Dette er først og fremst en systemkritikk, ikke kritikk av de mange fantastiske ansatte som greier å stå opp for kvalitet mot sine nærmeste ledere, og som strekker seg utover byråkratiets rammer for å dekke sine pasienters behov. Det er ikke alle forunt, og det er svært forståelig om mange også lar seg forlede eller presse til å prioritere arbeidsgivers, styrenes og sykehuseiers behov foran pasientens. Dette er heller ikke noen oppfordring til andre om å si fra seg autorisasjonen, men et forsøk på å belyse dypt problematiske forhold i driften av helsetjenester her i landet.

Hadde det ikke vært litt greit om helsepersonell hadde sluppet å forholde seg til alt mulig annet enn det som er nødvendig for å yte kvalitativt god helsehjelp, og bruke tiden sin på å gjøre det de er utdannet for? For å lykkes med å komme dit mener jeg vi trenger et paradigmeskifte i behandlingsfilosofi. De nøyaktige ingrediensene i det finnes det sannsynligvis mange andre som har bedre oversikt enn meg over, men jeg er overbevist om at mindre utilitarisme og mer tillit i pasient/behandler- og i behandler/byråkrat-relasjoner utgjør absolutt nødvendige elementer, samt at kvalitetskontrollen må sikre pasientenes rettigheter på en helt annen måte enn det som gjøres i dag.

Innføringen av helseforetaksmodellen ble vedtatt i Stortinget i 2001, to år før jeg var ferdigutdannet psykolog. Siden den gang har alle ledd i offentlig velferdssektor beveget seg i retning av hyperbyråkratisering og politisering av helse-, omsorgs- og velferdstjenester. Økonomien har etter hvert tydelig sterkere beskyttelse og prioritering enn befolkingens behov. Helseminister Ingvild Kjerkols sykehustale 17. januar 2023 og påfølgende uttalelser og opptredener i media befester for meg inntrykket av at budsjetter har langt større vern enn Vanlige Folks helse og trivsel.

I snart 20 år har jeg, som fagperson, observert et økt omfang av føringer og direktiver fra helsemyndighetene som tyder på at befolkningens faktiske behov havner stadig lenger ned på listen over prioriteringer. Man kaller det effektivisering og kvalitetssikring, men det skal ikke store dypdykk til for å gjennomskue at det handler vel så mye om ansvarspulverisering, fullstendig kvalitetsblind, kvantitativ måltallsstyring og kortsiktig, bedriftsøkonomisk tankegang. Den samfunnsøkonomiske gevinsten, helsegevinsten og befolkningens behov drukner i saksbehandling og kompliserte prioriteringsnøkler, diagnostikk, stykkprisfinansiert og evidensbasert behandling (eller ingenting), og dokumentasjon og journalføring i tråd med retningslinjer og vanvittig kostbare IT-systemer som en skulle tro var utviklet i helvete og ikke i helsevesenet (gjeldende fra lenge før Helseplattformens tid).

Det er noe fundamentalt feil med det behandlingsfilosofiske grunnlaget i dagens helsevesen, som jeg ikke lenger vil stå inne for.

«Ikke alt som kan telles, teller. Og ikke alt det som teller kan telles.» - Albert Einstein

Samtlige helseministere siden Helseforetaksmodellen ble innført har pekt på at budsjettene øker. Det gjør de nok, men det gjør også utgiftene. Det blir ikke flere nyttige helsekroner til befolkningen, når økte lønnsutgifter, mer omfattende administrasjon av stadig mer omfattende regelverk, vedlikehold av utstyr og bygg, nye bygg, juridiske konsulenter og PR-konsulenter, og ikke minst opprettelse av flere enheter med flere lederstillinger, har spist godt av helseforetakenes driftsbudsjett. Vi må spørre oss om det faktisk blir mer kvalitet i helsetjenestene av de prioriteringene som gjøres, og om helse faktisk prioriteres.

Trigger warning – Ubehagelige spissformuleringer kan forekomme:

Min påstand er at vi faktisk har verdens beste helsevesen…på de områdene som politikere liker å vise fram: Er du så heldig (sic) å bli rammet av sykdom med potensielt dødelig utfall, som kreftsykdom eller alvorlig tilstand i indre organer, som hjerte, lunger, nyrer m.m. Ja, da er Norge det beste landet å være syk i, og sannsynligheten for å overleve er større enn i de aller fleste andre land. Hvis du blir utsatt for en ulykke, alvorlig skade eller akutt sykdom, ja da finnes det knapt bedre helsetjenester enn i Norge. Overlevelsesrate og rask inngripen ved alvorlig sykdom er fine tall å vise til.

Men har du en mer kompleks eller diffus tilstand, som ikke er helt enkel å finne diagnose på; eller en kronisk tilstand, kanskje med behov for koordinerte tjenester og hjelpetiltak; eller en sum av belastninger som totalt sett utgjør en helsemessig begrensning, men hver enkelt av belastningene ikke tilfredsstiller kriteriene for en diagnose; eller en sjelden sykdom, som etter utredning på et kompetansesenter overlates til kommunale og regionale helsetilbud; Da er det slett ikke sikkert at utbyttet av tjenester fra norsk helsevesen kommer særlig høyt på lista. Er du transperson, rusbruker eller lider av kronisk utmattelse (ME/CFS), da stirrer du rett inn i øynene på et politisk-byråkratisk monster der konkret helsehjelp er absolutt siste post på programmet.

Og er du så uheldig at du strever psykisk, er systemet vårt rigget som en stollek med stor sannsynlighet for å falle imellom to eller flere stoler samtidig. Her er det viktig å være (eller bli fremstilt som) akkurat passe syk for den instansen du henvises til. I tillegg er det viktig at du har levd et lytefritt liv uten påviselig risiko for at du kan ha forårsaket skade på deg selv (helsevesenet kan være strengere enn forsikringsselskapene). Med litt hell i uhellet får du en diagnose du kjenner deg igjen i og som kan tenkes å være til hjelp i seg selv, men behandling tildeles og fullføres kun dersom effekten kan påvises å være kostnadseffektiv ved inneværende års budsjett.

Utilitarismen gir oss byråkratisk effektivitet, New Public Management, måltallsstyring, innsatsstyring, produktivitetsmål, endeløs kategorisering innenfor/utenfor, kvantitative kvalitetsindikatorer, rigide fortolkninger, dyre IT-systemer, flere lederstillinger, sentralisert kompetanse og noen utvalgte, flotte tall. Men ingen kvalitetsforbedring. Tidligere helseminister Bent Høies kvalitetsindikator (sic) - kortere ventetid i psykiatrien - fremstår som et kroneksempel på måling av meningsløse størrelser i sammenhengen. Om noe, gir ventetiden oss en indikasjon på udekte behov i befolkningen. Tallet forteller oss null, niks, zip, zilch og nada om hvilken kvalitet det er på helsetjenesten som møter deg innenfor døren. Kort ventetid kan like gjerne bety at her settes det plaster på skuddskader, som at behandlingen er så god at alle får det de trenger innen rimelig tid.

Hva er kvalitet i helsevesenet?

Kvalitet lar seg ikke måle. Likevel kan vi ikke benekte eksistensen av god eller dårlig kvalitet, og at det er en vurdering vi bør ha med. Kvalitet må begrunnes, og begrunnelsen kan ikke være rent objektiv. Den må inneholde en logisk gyldig fortolkning av kvantitative data, og samtidig gis et verdibasert grunnlag av mer subjektiv karakter. Det å prioritere helsehjelp utelukkende ut fra en vurdering av nytte pr. kostnadsenhet, er faktisk både gyldig og verdibasert, selv om verdisynet bak ikke reflekteres i utsagn fra politikere hverken på høyre eller venstre side av Stortinget. Jeg overlater til leseren selv å vurdere om det representerer god helsefaglig kvalitet, men vil først tilføye at helsemessig nytte også er et kvalitativt begrep i seg selv, som kan framstilles ulikt på bakgrunn av ytterligere verdivurderinger.

Hvis hensikten med helsetjenesten er å bruke minst mulig ressurser for å sporadisk ivareta et minimum av verdighet for syke og gamle, kan ikke jeg være helsepersonell. Det jeg driver med er å bygge opp trivsel og livskvalitet gjennom samtaler, og bistand til å komme fram til mer hensiktsmessige strategier for praktisk problemløsning i individuelle hverdagsutfordringer. Dette står ikke i seg selv i kontrast til behandling av symptomer på psykiske lidelser, men det er lite målbare størrelser.

Om målsettingen skal være å redusere antall symptomer til et minimum over en byråkratisk, økonomisk lønnsom standard som av Helsedirektoratet regnes som akseptabel for avslutning av behandlingsrelasjonen, istedenfor å komme fram til et naturlig endepunkt der pasienten navigerer i hverdagens utfordringer med en komfortabel trygghet på egen mestringsevne, blir selve definisjonen av helsearbeid noe jeg ikke kjenner meg igjen i. Konstruktiv, utforskende dialog om egen fungering og atferd i tilknytning til livets utfordringer, har gjennom psykologien blitt appropriert av helsebegrepet, og via biomedisinsk forståelsesramme blitt definert som behandling. Kvalitetsbegrepet er like fullt nødvendig.

Og som et lite frampek til senere i teksten: hvor går egentlig skillet mellom konstruktiv samtale og samtalebehandling?

Kvalitet i helsetjenester kan også defineres enkelt som empati, det å ta pasienten på alvor. Dette betyr ikke at alle som ber om undersøkelse eller sykmelding skal ha det, men at man blir møtt med respekt og nysgjerrighet. Det å oppleve å ha et helseproblem, men bli avvist med utilfredsstillende forklaring uten å ha blitt ordentlig lyttet ut, er det motsatte av helsehjelp. Det er nedbrytende for helsa. Det er helseskadelig. Tid, gjensidig respekt, grundighet, genuin omtanke, tilpasset dialog og medvirkning er blant de viktige stikkordene for kvalitet i alt helsearbeid. Søren Kierkegaard (1813-1855) uttrykte dette for over 150 år siden:

«At man, når det i sannhet skal lykkes en å føre et menneske hen til et bestemt sted, først og fremst må passe på å finne ham der han er, og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst»

Møtet mellom likeverdige er det viktigste i hjelpekunst

Illustrasjon: «Connection» av Toa Heftiba (Unsplash)

Det å ha andre, og etter min mening mer effektive, kvalitative, prioriteringer i psykisk helsearbeid enn føringer fra Helsedepartement og Helsedirektorat er ikke nytt for meg. Men når den selverklærte sosialdemokraten Ingvild Kjerkol proklamerer fra talerstolen såpass tydelig som hun nå har gjort, at det er markedet som styrer drift og prioriteringer i helse- og omsorgssektoren, i motsetning til befolkningens behov, da sier jeg takk for meg som helsepersonell. Kvaliteten i dette er ikke god nok!

Det er også en kvalitativ forskjell på ledelse og administrasjon. Et styre i et helseforetak kan nok godt identifisere logistiske og administrative utfordringer som det å styre rett kompetanse inn mot riktige geografiske områder. Men kan de lede an i det å finne de beste helsefaglige løsningene, eller argumentere for ressursbehov uten å ha helsefaglige betraktninger? Måltallsstyringen skaper flere logistikk- og administrasjonsproblemer enn den løser, hvilket gir byråkratene enda mer å bruke tiden sin på. Samtidig blir mange av registrerings-oppgavene overført til helsepersonell som presses lenger og lenger vekk fra det som er kjerneoppgavene; å hjelpe folk med helsemessige behov.

Vi har etter hvert havnet der at vi styres av byråkrati, styrer etter byråkrati, benytter byråkratiet for å holde ryggen fri, og lar oss vanskeligere lede ut i fristelsen det er å strekke seg for å yte kvalitativt gode helsetjenester. Ønsket om å effektivisere gjennom «best tilgjengelige evidens» er forståelig fra et administrativt ståsted, men skaper også flere og flere kategorier for utenforskap for de som ikke passer inn i allerede eksisterende klassifisering. Et velfungerende helsetilbud trenger helsefaglig ledelse, ikke helsebyråkratisk administrasjon.

Jeg tilstreber å bidra med kvalitetsbasert, presis og nyttig fagkunnskap til beste for mine klienter, men ønsker ikke å assosieres med vilkårlig byråkratisk kategorisering av mennesker ut fra bedriftsøkonomisk lønnsomhet som viktigste perspektiv. Inntil Helseforetaksmodellen er avviklet og/eller helt andre ideologiske grunnlag og definisjoner av kvalitet manifesterer seg i norsk velferd, har jeg liten interesse av å fungere som behandler. Jeg benytter mer enn gjerne kunnskapen og erfaringene mine i samtale med de som har behov, og jeg møter alle med respekt og nysgjerrighet og genuin omtanke som jeg alltid har gjort. Det fungerer godt, men er tydelig noe annet enn helsehjelp.

Dessverre er tilgangen på slike ressurser og fagfolk begrenset. Ikke først og fremst på grunn av for lite antall, men på grunn av at utnyttelsen av fagressursene er satt i et så håpløst system at faget og de viktige funksjonene blir underordnet en lang rekke formaliteter.

Somatisk helse og psykisk helse

I somatikken gir det oftere mening å kategorisere funn, da kjente fysiske og fysiologiske mekanismer og årsaksforhold gir tydelige svar på hva som trenger å gjøres. Et beinbrudd kan være mer eller mindre komplisert, men for å reparere det er det ikke stor variasjon i fremgangsmåte. Stabilisering over tid i riktig posisjon vil lege bruddet. Legekunsten består i å få beinet på plass i helt riktig posisjon. Bestemte sykdomstilstander vil kunne avhjelpes ved kjemisk justering som medisin.

Det medisinskfaglige passer som hånd i hanske med utilitarisme, med enkle og relativt universelle forklaringsmodeller og høy treffsikkerhet. Utredning, diagnostikk og beste tilgjengelige behandlingsmetodikk gir byråkratene oversikt over hva som bør prioriteres for størst mulig nytte for flest mulig, innenfor lavest mulig budsjettramme. Jeg har allerede vist til hvordan utilitarismens tyngdepunkt imidlertid er en trussel også innenfor somatisk helsetilbud.

Når det gjelder psykiatri og psykisk helse er bildet langt mer komplisert, i hvert fall gitt dagens kunnskap om underliggende mekanismer for patologi. Menneskesinnets fungering er betydelig mer komplekst, da den er et kombinasjonsprodukt av genetikk, biokjemi og individuelt erfaringsgrunnlag. Mens somatikken med stor suksess kan forholde seg til en biomedisinsk forståelsesramme, har psykologien etter hvert kommet fram til at en biopsykososialmodell gir det beste grunnlaget for å forstå hva psyken vår har behov for. Jeg ser absolutt og benytter meg av verdien i dette perspektivet, selv om jeg observerer at det ofte misbrukes ved å vektlegge enkeltelementer (f.eks. bio ellerpsykososial) der det er behov for helhetlig tenkning.

Forestillingen om at psykisk helsevern kan følge den medisinskfaglige modellen med utredning, diagnostikk og standardisert behandling, holder etter min mening ikke mål, hverken vitenskapsteoretisk, etisk eller praktisk. Det å tro at alle med depresjon har behov for det samme i behandling, er åpenbart en vrangforestilling. Ingen (selv ikke konservative psykiatere) vil være uenig i at det selvfølgelig er mange helt individuelle og subjektive erfaringer som fører folk inn i en depresjon (i tillegg til genetiske sårbarheter og kjemiske ubalanser/forstyrrelser, for øvrig uten solid dokumentasjon på kausalitet i mange tilfeller, og derfor hypotetisk).

Måltallsstyringen gjør likevel at diagnose, den formelle kategoriseringen av en kompleks, psykologisk tilstand med ulike årsakssammenhenger, styrer behandlingsvalg langt mer enn pasientens egne, opplevelsesbaserte behov. Vi har beveget oss (langt) bort fra eksistensielle, fenomenologiske og kvalitative begrunnelser for valg av behandlingsmetode, og mot en reduksjonistisk, kvantitativ tilnærming som ikke ivaretar individuell variasjon. Dette til tross for at evidensbasert behandling i prinsippet skal omhandle beste forskningsevidens, og klinisk ekspertise, og pasientens egenskaper, verdier og kontekst (Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis).

At rammene begrenser muligheten til å praktisere i tråd med det ovenstående, er grunnlag for påtagelig frustrasjon hos mange ansatte psykologer ved psykiatriske enheter rundt om. Samtidig øker kravene til utredning og diagnostikk. Forståelig med tanke på byråkratisk kvalitetssikring, men det er et stort spørsmål omkring hvorvidt det ligger noen psykisk helsefaglig kvalitetssikring i dette. Diagnostikk i psykiatrien har blitt anerkjent som gyldige kategorier, og ulike behandlingsmodeller og terapiformer har blitt fremmet som beste tilgjengelige evidens for klinisk behandling ved mange av disse spesifikke klassifiseringene. Kategoriene i seg selv er imidlertid ikke mer enn en systematisk, statistisk gjennomgang av symptomer som ofte opptrer sammen og gir noenlunde sammenfallende utfordringer. Det legges skremmende mye definisjonsmakt i hendene på de som setter diagnoser, både i somatikken og i psykisk helsevern.

Stangehjelpa er et kommunalt psykisk helse-tilbud i Stange kommune i Hedmark, som i 2016 utmerket seg med nye, utradisjonelle (?) tiltak. Her vektla man ikke diagnostikk, men rettet istedenfor fokus mot individets verdighet og behov. Man benyttet seg ikke av standardiserte kartleggingsskjema, men av kompetent samtale for å begrunne og gjøre rede for mulige tiltaksalternativer. Daværende helseminister Bent Høie besøkte enheten, og var etter dialog med leder og psykologspesialist Birgit Valla overbevist om at dette var et fremtidsrettet psykisk helse-tilbud og en rollemodell for feltet. Ett år senere truet fylkesmannen i Hedmark med nedstengelse, blant annet fordi diagnostikk ble ansett som nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp, og standardiserte kartleggingsverktøy som nødvendig for sikker diagnostikk.

Velbegrunnede, virksomme tiltak med dokumenterte, positive effekter for tjenestemottakere og for samarbeidspartnere i hjelpeapparatet, ble altså vurdert som lovstridig (Helse- og omsorgstjenesteloven). Som helsepersonell vil ikke jeg ha anledning til å praktisere i tråd med både egen faglige overbevisning og loven samtidig. Jeg velger faglig overbevisning, uten å velge bort loven. Jeg markedsfører ikke mine tjenester som behandling eller helsehjelp, og praktiserer heretter kunnskapsbasert rådgivning.

Logo for Tankeverksted, filosofisk-psykologisk rådgivning

Psykologifagets svakheter

Psykologifaget har tatt mange former opp gjennom årene, med teoretiske pendelsvingninger mellom ytterpunkter som forhåpentligvis kan avta gjennom en kalibrerings- og modningsprosess der mer vitenskapelig kunnskap og flere perspektiver kan integreres i en helhetlig og akseptabel forståelse av menneskets natur og psyke. Psykologien er fortsatt ung som vitenskap, og tilfredsstiller ikke de samme stringente krav til vitenskapelig pålitelighet som f.eks. fysikk. Psykologien som fag lider blant annet av en replikasjonskrise, det vil si at mange funn ikke lar seg reprodusere i nye studier. Dette betyr ikke at psykologien gir null svar, kan avfeies som ugyldig, eller ikke har dokumenterbart effektive, samfunnsnyttige virkemidler som langt overgår medisinen når det gjelder psykisk helse, livskvalitet og konstruktiv dialog om endring.

Vi må bare gå veien gjennom den brutalt ærlige erkjennelsen av at psykologien har større slektskap med filosofi enn med medisin. Og at det er greit. Epistemologisk sett (Epistemologi: filosofisk gren som omhandler kunnskap, hva vi vet og hvordan vi vet det) har vi opparbeidet oss en verdifull kunnskapsbase, med paradigmer som er falsifiserbare og derfor mulig å endre.

Vi har mye kunnskap om psykologiske mekanismer, hvor de er nyttige og hvordan de kan slå ut feil. Vi har mye kunnskap om endring, og hvilke tanker og emosjoner som kan legge tilrette for eller hindre motivasjon for endring. Vi har mye kunnskap om hva god terapi er, men ikke alltid anledning til å benytte oss av den. Det vi ikke har, i motsetning til…vel…ingen, er universelle svar. Universaloppskriften på et godt og meningsfullt liv, hva som gir trivsel og livskvalitet for den enkelte, den finnes ikke. Derfor må vi akseptere et mangfold av mulige løsninger, som ikke nødvendigvis lar seg påvise og dokumentere, men som likevel ikke er lenger unna enn det å ta pasientens erfaringer på alvor.

Så hvor vellykket er egentlig implementeringen av psykoterapeutisk behandling innenfor gjeldende rammer av helsebyråkrati? Min anekdotiske, udokumenterte, men likevel begrunnede påstand er som følger: langt mindre effektivt enn det man kommer fram til i studier på terapeutiske intervensjoner ovenfor avgrensede tilstander med vide eksklusjonskriterier. Studiene viser sjelden til høyere tall enn at 70% av pasienter med godt definerte diagnostiske symptombilder har nytte av behandlingen. La oss si at en pasient med en lidelse der beste tilgjengelige evidens er en slik studie tilbys dette som behandling i en helseinstitusjon. Hva er alternativet dersom man ikke opplever bedring, eller i verste fall opplever forverring? En annen metode med mindre dokumentert effekt? Minimum 30% av pasientene vil ende opp som et byråkratisk problem, selv om tilstanden skulle være riktig diagnostisert og vi har top notch evidens for behandlingsmetode. Avslutning av behandlingen, uten utbytte, er mest brukte byråkratiske kategori for disse sakene.

Heldigvis finnes det både psykologer og annet helsepersonell som på kreativt vis foretar justeringer som er i tråd med en dypere forståelse av mennesket man har med å gjøre. Likevel er man prisgitt at man møter en av disse, og ikke en av de som følger, evt. er under press for å følge, byråkratiets føringer som altfor ofte gir merkelappen «behandlingsresistent» og slipper pasienten ut uten behandlingstilbud fordi «effektiv utnyttelse av helsevesenets ressurser» er viktigst.

Utfallsstudier viser at det ikke er stor forskjell på hvor god psykisk helse man oppnår ut fra valg av terapiform, og at den viktigste faktoren for om utfallet blir positivt eller ikke, er den terapeutiske alliansen. Terapeutisk allianse er i seg selv et vagt og ullent begrep, og en subjektiv (sågar inter-subjektiv) opplevelse av samarbeidsrelasjonen mellom behandler og pasient. Vi har ikke objektive mål som kan fortelle oss hvor sterk relasjonen må være for at utfallet av behandling skal bli positivt. Vi har heller ikke objektive mål som kan brukes til å gi oss svar på hvordan behandlere kan oppnå en god terapeutisk allianse. Det er lite annet enn behandlingsfilosofisk tolkning og konsistente funn av at dette utydelige elementet er viktig, som forteller oss at det i det hele tatt eksisterer. Dette er en fenomenologisk størrelse, som ikke kan underkastes måling og telling i tradisjonell vitenskapelig forstand. Den terapeutiske alliansen er en bit av den biopsykososiale forståelsen som har blitt bortglemt og bortgjemt både av fagfolk og helsebyråkrater, fordi den krever en forståelse som ikke kan tallfestes og måles.

Et annet spørsmål er om psykoterapi i det hele tatt kan defineres som behandling i helsemessig forstand, i det minste under det gjeldende måltallsregimet. Er «samtalebehandling» egentlig noe annet enn en legitimerende tilnærming for å definere mellommenneskelig dialog som helsehjelp? Forskningen har kommet fram til at eksempelvis kognitiv atferdsterapi og eksponeringsterapi er effektive for å få bukt med uhensiktsmessige tankemønstre og ubehagelige symptomer. Men er det egentlig behandling som ikke kan gjennomføres ved samtale og rådgivning fra noen som besitter den nødvendige kunnskapen, enten denne er helsepersonell eller ikke? Det krever ikke utstyr som ikke er tilgjengelig for befolkningen for øvrig, og vil uansett innebære en kjennskap til pasientens psykologiske fungering som ikke kun kan være forbeholdt en behandler å ta stilling til. Det er ikke behandleren som gjennomfører eksponeringen, det er det pasienten som gjør. Behandleren legger til rette ut fra kunnskap om hva som gir gode resultater, men kun gjennom informasjon, instruksjon og oppmuntring. Hvor går skillet mellom psykoterapi og psykoedukasjon? Mellom behandling og rådgivning? Mellom helsekompetanse og annen kompetanse om menneskelig fungering?

Jeg bedriver uansett ikke behandling i helsemessig forstand. Jeg teller meg ikke fram til en diagnostisk beskrivelse av et levd liv, for deretter å utlede og hente ut fra gjennomsnittstall i forskning på gruppenivå, hva som er beste behandling for individet jeg har foran meg. Jeg jobber hardt for å bli kjent med individet jeg har foran meg, på en måte som gjør meg i stand til å komme med tillitvekkende innspill og spørsmål. Denne metoden kalles ganske enkelt empatisk lytting, og er ikke forbeholdt helsepersonell.

I tillegg er jeg kjent med forskningen, som kan gi gode pekepinner på hva som kan være nyttig for hver enkelt. Dette finner vi imidlertid ut av sammen gjennom utprøving og utveksling av erfaringer og refleksjoner rundt nytteverdien. Ikke ut fra hva som står i veiledere og NOU’er, men fra faktisk, empirisk, individuelt opplevd grunnlag. Om det fungerer bygger vi videre på det, om ikke så legger vi det fra oss og prøver noe annet. Omtrent så langt fra pakkeforløp som det er mulig og komme, og med aller høyeste grad av brukermedvirkning. Den kunnskapen og erfaringen jeg har med meg som kan være til nytte, er ikke knyttet til formalkompetanse og lojalitet til biomedisinsk behandlingsfilosofi eller helsemyndighetenes føringer, heller ikke til autorisasjonen som helsepersonell. Den er knyttet til omfattende teoretisk kunnskap integrert i praktisk anvendelse, eller realkompetanse.

Den biomedisinske forståelsesrammen er ikke nødvendigvis gyldig for anvendelse innen psykisk helse. I tillegg til å protestere mot generelle svakheter i helsevesenet, tillater jeg meg også å stille spørsmål ved om psykologtittelen egentlig er en helsepolitisk formalitet, en konstruksjon på sviktende vitenskapsteoretisk grunnlag. Jeg setter meg som langsiktig mål å demonstrere at psykisk helse er noe mer og annet enn fravær av psykisk lidelse og symptomer. At kvalitative, fenomenologiske og epistemiske vurderinger av en annen karakter enn det som kan påvises eksperimentelt og vitenskapelig stringent, også er eksistensielt viktig for oss mennesker og vår psykiske helsetilstand, individuelt og kollektivt.

Det som tidligere var Psykologisk Tankeverksted, bestående av kliniske psykologer med formidlingstrang, er nå blitt til Tankeverksted. Både formidlingstrang og autoriserte psykologer ønskes fortsatt velkommen til å bidra eller drøfte, og det trengs herved ingen formell godkjenning for å delta i kampen for et mer bærekraftig helsevesen og et mer psykisk helse-vennlig samfunn.

Jeg er allerede langt inn i filosofiens verden, men holder fortsatt god avstand til metafysikk. Jeg er overbevist om at jeg med dette perspektivet har langt større potensial for å bidra positivt i andre menneskers liv, gjennom kunnskapsrik rådgivning i mellommenneskelig dialog.

For å si det slik Kierkegaard kanskje ville sagt det: Min Mere-Forstaaen hjælper en Anden mere, om jeg først forstaaer det den Andre forstaaer som den Andre forstaaer det.