Hva er det vi driver med i psykisk helsevern?
Hvorfor innretter vi helsesystemer på en slik måte at det er behov for omfattende opplæring i å navigere i dem for å omsider komme fram til et mer eller mindre nyttig tilbud? Henvisninger og prioriteringsveiledere i somatikken er én ting. Det er utfordrende nok i seg selv dersom man har litt over gjennomsnittlig komplekse behov. Organiseringen i psykisk helsevern er en labyrint som går hele veien til helvete og tilbake igjen.
Bør vi tenke nytt? Ja, det skulle jeg absolutt mene
Foto: Annonse for arrangement fra Legeforeningen på Facebook
Psykologforeningen, Legeforeningen og Psykiatriforeningen gikk nylig sammen om et seminar med tittelen «Vurdering av henvisninger i psykisk helsevern – bør vi tenke nytt?». Her ble det blant annet presentert prosjekter med formål om å effektivisere inntaksrutiner, spesialistressurser brukt til ulike typer vurdering, kreativ tilpasning av rettighetsvurderinger, avklarende møter med tjenestemottakere og ikke minst: opplæring til pasienter i hvordan de kan finne fram til riktig tilbud (!?)
Spørsmålet jeg sitter igjen med er om dette i det hele tatt er nye tanker, eller om det er ad hoc justeringer til et eksisterende system som ikke fungerer? Det fremstår som at man er mer opptatt av å opprettholde og fininnstille eksisterende definisjoner av hvem som skal ha hvilken hjelp til hva, enn å tenke nytt om hvordan vi kan dekke behovene i befolkningen.
Prioriteringer – et nødvendig onde?
Det holdes fast på at «ressursene må brukes der de gjør størst nytte» uten at vi vet med særlig grad av sikkerhet at det er det vi gjør i psykisk helsevern. Klart det skal gjøres prioriteringer, men å finspikke på skillet mellom moderat og alvorlig depresjon for å avgjøre om pasienten hører hjemme i kommunal tjeneste eller spesialisthelstetjeneste, gir lite mening og forsinker virksom behandling. I tillegg utgjør dette et slags krav om differensialdiagnostikk, før en eventuell utredning settes i gang.
Jada, det brukes også andre kriterier for vurdering av hvem som «fortjener» tilgang til spesialisthelsetjenesten og ikke. Funksjonsnedsettelse i hverdagen er av potensielt avgjørende betydning for om utredning og behandling skal legges på spesialistnivå eller primærhelsenivå (Psykiatrisk poliklinikk/avdeling eller kommunalt tilbud). Det skal relativt åpenbar og omfattende funksjonsnedsettelse til før det vurderes som aktuelt å henvise til spesialisthelsetjenesten.
Den presise, manualbaserte tallfestelsen av et mer «objektivt» funksjonsnivå (GAF, Global Assessment of Functioning) foregår imidlertid etter inntak, oftest med bruk av spesialistressurs, da det er regnet som en diagnostisk vurdering. Den benyttes, om tilfeldighetene vil det slik (les: om man er heldig med at akkurat denne behandlingsinstansen bruker målingen aktivt som et ledd i å finne ut av om behandlingen virker) som et sammenligningsgrunnlag for den spesifikke pasienten, ved avslutning av behandlingen for å stadfeste om det har skjedd en målbar endring i funksjon. At disse målingene er øyeblikksbilder som kan være fluktuerende i både den ene og andre retningen har vi ikke anledning til å gå nærmere inn på hverken i helsetjenestene eller innenfor rekkevidden av en (relativt) kort artikkel. Om målingene benyttes i et systematisk arbeid for å finne ut om behandlingstilbud generelt har forbedringspotensial, er tvilsomt.
Alt dette gjøres for å redusere uønsket variasjon i helsetilbudet, og at helsetilbudet skal være likt i alle landets DPS’er og psykiatriske avdelinger. Da må vi jo ha klare kriterier, må vi ikke? Mitt spørsmål er om vi i det hele tatt har noe som i det hele tatt er i nærheten av tydelige kriterier? Vi vet at det er stor variasjon i henvisninger, vurdering av henvisninger, inntaksrutiner, utredning, diagnostikk, valg av behandlingsmetode, behandlingsrelasjon, behandlerkvalitet, og tilgang på ressurser. Dette er såkalt uønsket variasjon, men er det mulig å få kontroll på den? Er det virkelig ønskelig og formålstjenlig å få kontroll over og standardisere alle detaljer som utgjør pasientenes unike historie før vi overlater til fagfolk å igangsette behandling som uansett ikke hensyntar de samme individuelle faktorene?
Hvor mye tid og ressurser og energi skal vi bruke på å finjustere hver enkelt av disse faktorene? Hvor nyttig er det å få kontroll på én om vi ikke har kontroll på alle? Hvor hensiktsmessig er det å finne fram til forsvarlige kriterier for avslutning av saker for å gi plass til nye pasienter på venteliste? Jeg har fortsatt ikke nevnt pasient- og samfunnsfaktorer som ligger utenfor klinisk kontroll, men det er også et helt annet kapittel langt utenfor rammene av denne artikkelen.
Kunne vi ikke heller rettet mer fokus mot å så fort som mulig få kartlagt og gitt det pasienten faktisk har behov for? En fagperson å snakke med som med en viss kontinuitet kan bidra etter beste evne til å lete etter løsninger på faktiske problemer?
Portvokterne
Kvaliteten på henvisninger fra fastleger og den såkalte «portvokter-rollen» ble også drøftet. Så også «forbruk og etterspørsel» av psykisk helsetjenester, samt bruken av «Psykologspesialistressurs» vs. «Vanlig psykologressurs». Sistnevnte som om dette skulle være universelt aksepterte (og økonomisk gyldige) dikotomier. Alt i alt var det svært få genuint nye tanker, og eksepsjonell konformitet rundt paradigmet i eksisterende helsetjeneste, som kom fram under dette arrangementet.
Som et spissformulert eksempel ble det nevnt at en henvisning til DPS ikke inneholdt mer enn «Pasienten har angst, må ha psykolog». Ja, dette er helt klart en dårlig og intetsigende henvisning, men det er likevel noe en hvilken som helst psykolog på hvilket som helst nivå skal være egnet til å avklare og eventuelt gi god behandling for innen kort tid.
Er det legens vurdering eller legens dokumentasjon som er viktigst?
Foto: National Cancer Institute på Unsplash
Jeg tar imot denne type henvendelser direkte fra klienter hele tiden. Hvem som helst kan sende meg en sms og si at «jeg strever med angst, har du ledig time?». Og jeg svarer noe sånt som «Jeg kan sette opp en avtale da eller da. Kom innom så finner vi ut av det sammen». Om behov for oppfølging er tilstede dekker jeg det dersom jeg har kompetanse, eller sørger for henvisning videre om jeg ikke har det. Dette kan jeg gjøre i en helprivat tjeneste. Det koster mer for pasienten enn en offentlig finansiert behandlingskonsultasjon, men det er først og fremst fordi at tilsvarende tiltaksnivå ikke eksisterer i det offentlige. Men jeg tør påstå at dette er en mer effektiv innretning både for folk som strever allerede eller er i risiko for å utvikle vansker av mer alvorlig karakter. Selvfølgelig har verken jeg eller noen andre ubegrenset med kapasitet, men vi har mer enn nok psykologer med både generalist- og spesialistkompetanse i dette landet til å kunne innrette offentlige tjenester på en måte som ikke skaper flere hindringer enn det fjerner.
Poenget her er ikke at alle psykologer skal ta imot hva som helst av henvendelser til enhver tid, men at det brukes enormt mye unødvendige ressurser på det som fortsatt vil være svært upresise avklaringer rundt hvilket tiltaksnivå som skal ha ansvar, istedenfor at timene kommer tjenestemottakere tilgode. Det oppleves som ansvarsfraskrivelse og skaper stor usikkerhet i befolkningen om vi har et fungerende psykisk helsevern eller ikke. For pasienten spiller det fint liten rolle under hvilket forvaltningsnivå samtalene administreres, så lenge samtalebehandling kommer i gang.
Det er primært formaliteter, hyperbyråkratiserte systemer og tiltaksnivå som avgjør om kvaliteten på henvisningen blir et hinder for å få gitt riktig tiltak. Portvokterne kunne i det minste fått i oppgave å slippe de de mener har behov gjennom til noen som har mer kompetanse på feltet, heller enn å skulle lose dem inn i en ny jungel av mistilpassede behovsavklaringer. Psykologene er for langt unna, for utilgjengelige, fordi den byråkratiske muren har blitt altfor høy.
Nye tanker
Det som muligens kan betraktes som et unntak fra konformiteten, dog presentert på en arrogant og klønete måte, kom fra en lege under spesialisering i psykiatri. Han mente at eksistensielle livsbelastninger som sorg eller tilpasningsvansker har man ikke nytte av å snakke med psykiater eller psykolog om, for dette bør øvrig nettverk som familie, lærere eller andre sjelesørgere kunne erstatte. Joda, det finnes gode foreldre som klarer å ivareta egne barns behov, men det er vel heller unntaket enn regelen at familien kan gi den tilpassede emosjonelle støtten som er nødvendig etter å ha opplevd store belastninger. Og hvordan skal vi kunne kvalitetssikre denne formen for hjelp? Hvordan skal vi kunne ta det med i betraktningen dersom hjelpen ikke er tilstrekkelig og utfordringen vokser til å bli et reelt psykisk helseproblem? Finnes det noen faggruppe i samfunnet som er bedre egnet til å bidra inn mot disse problemstillingene enn nettopp psykologer? Jeg vil si nei, og psykologisk bistand bør helst komme på et så tidlig stadium som mulig. Jeg skulle gjerne sett samfunnsøkonomer, helseøkonomer og psykisk helse-akademikere forske på dette istedenfor på effekten av å rettighetsfeste behandling x for diagnose y til tiltaksnivå z.
Jeg velger å tolke utsagnet fra LIS-psykiateren som at eksistensielle livsbelastninger ikke representerer noen form for sykdom, og tenker dette er i likhet med svært mange andre tilstander og diagnosegrupper også psykologer er vant med å betrakte som sykdom. Psykisk lidelse kan oftere enn mange er klare over være et rent uttrykk for levde liv, smertefulle opplevelser og påtvungne overlevelsesmekanismer, som diagnostikken ikke kan romme. Det er ikke nødvendigvis behandling eller helsehjelp som er riktig tiltak, og i hvert fall ikke endeløs kartlegging av hvem som skal ha ansvar for det. En som ikke har mentale eller emosjonelle verktøy for å håndtere en krevende livssituasjon, vil ha behov for å møte forståelse for sin opplevelse, tilgang til verktøy og bistand til å ta dem i bruk.
Sett med disse brillene på er psykisk lidelse mest sammenlignbart med vitaminmangel innenfor det somatiske og medisinske apparatet. Det er behov for tilførsel av «næringsstoffer» som ikke har vært tilgjengelige i pasientens aktuelle livssituasjon. Den parallelle forskjellen er at vi ikke kommer fram til at det er riktig behandling, eller ikke tilbyr, å gi C-vitaminer før pasienten har utviklet skjørbuk. Og så er vi så veldig redde for å gi C-vitaminer til noen som kanskje ikke trenger det. I tillegg har vi skrudd opp prisen på vitamin-preparatene ved at administrasjon og forvaltning og kvalitetssikring av dem er satt i et system som har som viktigste funksjon å holde tilgjengelige hjelpemidler u-tilgjengelig for alle de som kan tenkes å ikke allerede være i desperat behov for det.
Jeg har selv, uten psykologtittel eller autorisasjon til å bedrive helsearbeid, kunnskap og verktøy til å gi nødvendig kognitivt og emosjonelt vitamintilskudd for til dels alvorlig problematikk. Risikoen for overdosering er minimal. Eventuelle «giftstoffer», i form av negative, emosjonelle påvirkninger, som bør renses ut av kroppen, er det heller ingen i helsevesenet som har mer enn validerende, empatisk samtale som verktøy for å håndtere. Kan vi slutte å se psykiske vansker som «sykdom», og heller betrakte det som uønskede, krevende livshendelser med konsekvenser som avhjelpes ved tilførsel av kunnskap og forståelse istedenfor medisinsk, symptomreduserende «behandling»?
Det kanskje viktigste argumentet for autorisasjons-ordningen for psykisk helse-personell, er kvalitetssikring og minimering av risiko for feilbehandling. «Kvalitetssikringen» er i prinsippet ikke annet enn enda en formalitet som ikke inneholder noen annen vurdering av skikkethet enn beståtte eksamener. Og enhver som har opplevd å bli utsatt for feil eller skadelig behandling innenfor helse, både i somatisk og psykisk helsevern, vet at det å klage på offentlige helsetilbud er en eksepsjonelt langdryg og i de fleste tilfeller fåfengt prosess. Hvem har vel hørt om en offentlig instans som innrømmer feil og mangler før gravejournalister har avdekket ubetvilsomme skandaløse tilstander? Samtidig er det nettopp i disse formaliserte omgivelsene det finnes empirisk belegg for at behandling kan være skadelig (se f.eks. Flor, «Javisst kan terapi være skadelig», 2019), og ikke utenfor. Først og fremst fordi det er for lite åpenhet om at negative effekter kan forekomme, og overdreven tiltro til at evidensbasert metodikk skal gi en slags garanti for bedring.
Jeg er villig til å påta meg et personlig ansvar for å minimere skadelig bistand. Jeg gir aldri garantier for bedring, men tilbyr meg å være lyttende guide og kunnskapsformidler ut fra den enkeltes behov. Håpet på vegne av klienten er alltid tilstede. Det har som regel god effekt, av og til moderat eller lite effekt, men er svært sjelden mer skadelig enn å vente på avklaring i tre måneder for å finne ut av om en tildelt, tilfeldig psykolog i det ene eller andre forvaltningsnivået er mulig å prate med på en fortrolig måte. Om mine råd skulle vise seg å være helseskadelige på noe vis, skal jeg ta til meg argumentasjonen umiddelbart, og du skal slippe å gå gjennom norsk pasientskade-erstatning (NPE) som til enhver tid har 5-6.000 saker liggende og 15 måneders behandlingstid.
Det er et valg om vi ønsker å betrakte psykiske vansker som behandlingskrevende sykdom, eller om vi ser det som en allmennmenneskelig oppgave sammenlignbart med utdanning. Det vil uansett være ressurskrevende, men vi kan slutte å gjøre det så mye vanskeligere enn det faktisk er.
Les også: Ikke min profesjon
Få Tankeverksteds gratis nyhetsbrev direkte til din innboks
Følg oss på sosiale medier: