Gjør kloke valg, også i psykiatrien
I september 2018 lanserte Legeforeningen kampanjen «Gjør kloke valg», hovedsakelig for å redusere omfanget av unødvendig behandling og diagnostisering. Et formål er å fremme samtaler mellom lege og pasient, slik at forventninger og press fra overordnede leger, henvisende leger, pasientene selv og pårørende ikke skal føre til gjennomføring av prosedyrer på feil grunnlag.
Logoen til Kloke Valg-kampanjen
Dette innebærer selvfølgelig ikke at leger skal slutte å gi livsnødvendig behandling, som strålebehandling ved kreftsykdom, men at blant annet antibiotika ikke skal gis uten at man er sikre på at det vil være den mest effektive behandlingen. Eller at kirurgiske inngrep ikke skal gjennomføres på automatikk bare fordi det er en enkel løsning, der det finnes andre, effektive behandlingsmetoder.
Tannlegene meldte seg også på i desember, med tanke på å redusere bruk av antibiotika og røntgen. Den norske tannlegeforening tror ikke overdiagnostikk og overbehandling er et like stort problem innen tannhelse som for legene, men går likevel ut med oppfordring om dialog mellom pasient og behandler.
Fellesnevneren
Den store fellesnevneren er altså dialog. Et samarbeid mellom den som hjelper og den som søker hjelp, fører til større forståelse av problemstillingen og gjør det lettere å ta godt informerte, kloke valg om behandlingsmetode. En skulle kanskje tro at psykisk helsearbeid, der samtalen ofte er det foretrukne behandlingsverktøy, hadde dialogen på plass som en bærebjelke i avgjørelsen om hvilken metode som skal brukes og på hvilken måte metoden skal anvendes.
En utredning i psykiatrien bærer ofte preg av pasienten som informant. Pasienten (og pårørende) spørres gjennom standardiserte skjema om symptomer og funksjonsnedsettelser. Svarene plottes inn i en profil eller symptomskala, som så danner grunnlag for en vurdering av behandlingsvalg, ikke i samråd med pasienten selv, men med en diagnose (ofte med usikker vitenskapelig gyldighet) og nasjonale retningslinjer for evidensbasert behandling om diagnosegruppen som førende prinsipper. Dette er en forenklet fremstilling, men det er åpenbart rom for større dialog og relasjonsbygging mellom pasient og behandler. Behandlere uttrykker i det minste større ønske om slikt handlingsrom enn helsebyråkrater med budsjettansvar.
På bakgrunn av nevnte retningslinjer har mange poliklinikker utviklet sine behandlingstilbud, og dette anses som både kvalitetssikring og i tråd med politiske føringer. Tilsvarende tilbud over hele landet er visstnok synonymt med likeverd i psykiatrisk behandling.
De som faller utenfor
Selv om store, randomiserte studier på gruppenivå viser at noen behandlingsformer gir bedre gjennomsnittlig resultat, betyr ikke det at det ikke også finnes mennesker som har dårlig utbytte av de evidensbaserte metodene. I et felt som psykisk helsevern er det farlig å lene seg for mye på kunnskap om grupper, uten å sjekke ut med den enkelte om kunnskapen er gyldig sett opp mot den individuelle historikken og opplevelsen. Dialogen er enda viktigere i psykiatrien enn i ortopedisk avdeling, hos radiologen, barnelegen eller tannlegen.
Dessverre, og overraskende nok, er ikke grundig, individuell tilpasning i nærheten av å være noen gullstandard i psykiatrien. Jeg har selv hatt pasienter (i privat praksis) som kommer fra en DPS poliklinikk (DistriktsPsykiatrisk Senter) med erfaringer på å ha blitt tilbudt en spesifikk, evidensbasert metode, eller gruppebehandling. Take it or leave it! Dersom man ikke har utbytte av denne behandlingen, eller ikke selv tenker at det er hensiktsmessig å ta imot, står man i fare for å bli stemplet som «behandlingsresistent» eller rett og slett få den ikke evidensbaserte «diagnosen» «vanskelig» pasient. Resultatet kan fort bli at pasienten blir stående uten behandlingstilbud, mister retten til f.eks. arbeidsavklaringspenger, og kastes ut på enda dypere vann.
Frykten
Frykten for å overse noe er en av grunnene til at overbehandling forekommer. Derfor er dialog mellom pasient og lege viktig, sa allmennlege Stefan Hjørleifsson under lanseringen av ‘Gjør kloke valg’ i Tromsø (Kilde: @KlokeValg på twitter). Frykten for å overse en mulig diagnose, og dermed tilby «feil» behandling ifølge veiledere og retningslinjer gjennomsyrer spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern. Ikke nødvendigvis på individuelt nivå, men i systemet som helhet. Ledelsen på en psykiatrisk avdeling er nødt til å påse at prosedyrer nedfelt i retningslinjene blir fulgt for å ha ryggen fri. Jeg har selv kjent på kroppen den vonde motsetningen mellom et faglig begrunnet ønske om å gå inn i historien til en pasient, og en politisk styrt frykt for å bli beskyldt for tjenesteforsømmelse.
Pasientrom i norsk psykiatri. Rom for dialog?
Det er ikke vanskelig å tenke seg at dette kan få negative konsekvenser for hvordan psykologer og andre faggrupper i psykiatrien møter pasienten. Muligheten for "overutdredning" og at pasienten ikke opplever seg sett, forstått og ivaretatt gjennom prosessen er absolutt tilstede. Tillit er en forutsetning for god psykologisk behandling. En ting er det som skjer i poliklinikken, men enda verre er det for de som opplever døgnavdelinger og sengeposter som en oppbevaringsplass og medisinforskrivningsanstalt. Hvor ofte og hvor omfattende dette problemet kommer til syne kan jeg ikke si for sikkert, men jeg er godt kjent med at det forekommer tilfeller der pasienter som har behov for samtale og dialog om egen fungering og psykiske helsetilstand, ikke har tilgang på psykolog eller annen fagkompetanse mer enn en time i uka. Bruk av tvang er et kapittel for seg, som det ikke er plass til å gå inn på her.
Kulturendring
Dersom man hadde endret det overordnede fokuset fra «hva er galt med deg?» til «hva har skjedd med deg?», ville dette med stor sannsynlighet gitt større grobunn for reell dialog også i psykiatrien. Det innebærer ikke at vi skal slutte å sette diagnoser, men at hovedanliggendet i en utredningsfase er å finne ut om og ta del i pasientens egne erfaringer, opplevelser, mestringsstrategier og ressurser. Livskvalitet kan av og til øke av å få en forklaring, en kategori eller en merkelapp, men som hovedregel vet vi at det å oppleve seg sett, forstått og ivaretatt har betydelig større effekt på behandlingsutfall enn at «best practice» for en eller flere merkelapper blir fulgt til punkt og prikke.
Prinsipper for evidensbasert behandling fra den norske Psykologforeningen har 3, i intensjonen like viktige elementer: Beste tilgjengelige forskning, klinisk ekspertise, og pasientens kulturelle og erfaringsmessige bakgrunn. Kloke valg-kampanjen retter fokus mot det siste. Det er ingen grunn til at Psykologforeningen ikke skal gå inn for det samme som legene og tannlegene.
At dialog er nedfelt som eget punkt i de nye pakkeforløpene for psykiatrisk utredning og behandling er ikke nok (det er mange andre punkter der også som helseforetakene kan tjene penger eller spare inn på ved å prioritere ned utforskende dialog). Professor i medisin Wendy Levinson, lederen for den internasjonale kampanjen «Choosing wisely» som er utgangspunktet for den norske kampanjen, mener at den sterkeste driveren for både kloke og ukloke behandlingsvalg er kultur. Kultur- og holdningsendringer er vanskelig arbeid, men vi kommer ingen vei ved å sitte på gjerdet.
Jeg vil med dette oppfordre og utfordre Psykologforeningen til å gå tungt inn for tilsvarende kampanje, ikke ovenfor den enkelte psykolog, men mot ledelse i systemene de jobber i. Slik kan fremtidens psykiatriske behandlingstilbud sørge for å legge bedre til rette for de kloke valgene.
Følg oss på sosiale medier: